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Raus und wieder rein Wer zahlt, wenn man nur vorübergehend nicht arbeiten kann?

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In dem vorliegenden Fall stehe fest, dass der Kläger von April 2012 bis April 2013 berufsunfähig gewesen sei und die Berufsfähigkeit ab Mai 2013 wiedererlangte. Die Beklagte durfte die Leistungen jedoch nicht ablehnen, denn hierfür hätte ein förmliches Nachprüfungsverfahren durch den Versicherer geführt werden müssen. Ein solches Verfahren wurde aber nicht durchgeführt.

Da der Versicherer vorliegend eine Berufsunfähigkeit – trotz Vorliegen einer eben solchen – pflichtwidrig nicht anerkannte, wird ein Anerkenntnis entsprechend fingiert. Ob ein fiktives oder ein tatsächliches Anerkenntnis vorliegt oder nicht, der Versicherer kann sich jedenfalls nur mittels eines Nachprüfungsverfahrens von dem Anerkenntnis lösen. Das Recht zur Nachprüfung steht dem Versicherer bedingungsgemäß zu. Vorliegend hatte er davon keinen Gebrauch gemacht, weswegen er zu weiteren Leistungen zu verurteilen war.

Wenn dem Versicherer frühzeitig eine Prüfung seiner Leistungspflicht ermöglicht wird und er gleichwohl von einem befristeten Anerkenntnis absieht und stattdessen seine Leistungspflicht insgesamt verneint, ist er nicht schutzwürdig. Insbesondere kann er sich von seiner einmal getroffenen Entscheidung nicht nachträglich wieder lösen, indem er im Laufe des Rechtsstreits auf der Grundlage einer veränderten Faktenlage ein befristetes Anerkenntnis abgibt. In solchen Fällen bleibt er an das fingierte Anerkenntnis gebunden.

Praxishinweis

Das Urteil überzeugt im Ergebnis, denn es zeigt nachvollziehbar auf, dass ein Versicherer selbstverständlich auch Pflichten in einem BU-Leistungsfall hat. Kommt er diesen Pflichten nicht nach, muss der Versicherer dazu verurteilt werden. Der Versicherer hätte vorliegend seine vertragliche Leistungsverpflichtung anerkennen müssen, denn spätestens mit dem gerichtlich eingeholten medizinischen Sachverständigengutachten war bekannt, dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorlag.

Warum der Versicherer sodann ein Anerkenntnis nicht ausgesprochen hat, erschließt sich nicht. Auch erschließt sich nicht, warum das von dem Versicherer eingeholte medizinische Gutachten von dem gerichtlich eingeholten Gutachten derartig abweicht, dass der Versicherer im Ergebnis Leistungen ablehnt, gerichtlich jedoch dazu verurteilt wurde. Dieses lässt jedenfalls entsprechende Rückschlüsse zu.

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