Foto: Sabrina Sturm / photocase.com

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Pflegeversicherung: Meckern lohnt sich

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„Lehnt die Pflegekasse den Antrag ab, sollten Angehörige umgehend schriftlich Widerspruch einlegen – die Erfolgschancen stehen gut“, so Delta-Lloyd-Pflegeexperte Frank Lies. So waren bei privat Pflegeversicherten bei ambulanter Betreuung der Pflegebedürftigen rund die Hälfte, bei stationärer Unterbringung etwa 60 Prozent der Reklamation erfolgreich. Gesetzlich Pflegeversicherte konnten bei ambulanter Betreuung in 35 Prozent der Fälle, im stationären Bereich in fast der Hälfte der Fälle punkten. Um zu widersprechen reicht ein formloses Schreiben, in dem die Betroffenen das Pflegegutachten anfordern und den Widerspruch ankündigen. Mit der Begründung für diesen Schritt könnten sich Familienmitglieder bis zu vier Wochen Zeit lassen, so Lies. Minuten entscheiden über mehr oder weniger Geld
Der nächste Schritt ist die Prüfung des Pflegegutachtens. Dort ist die Schwere der Krankheit des Bedürftigen sowie Art und Dauer der nötigen Hilfe vermerkt. In welche Pflegestufe der Kranke einzuordnen ist und wie viel Geld die Familie letztendlich bekommt richtet sich danach, wie lange sich die Angehörigen pro Tag um dem Pflegepatienten kümmern müssen. In Pflegestufe I braucht der Bedürftige mindestens einmal am Tag für nicht weniger als 90 Minuten Hilfe. In Pflegestufe II werden Personen eingeteilt, die mindestens dreimal am Tag für insgesamt mindestens 180 Minuten auf Hilfe angewiesen sind. Als Schwerstpflegebedürftige der Pflegestufe III gelten Menschen, die rund um die Uhr für insgesamt mindestens 300 Minuten betreut werden müssen. Auf Nebensächlichkeiten kommt es an
Um zu prüfen, wie oft und wie lange der Bedürftige pro Tag tatsächlich gepflegt werden muss, empfiehlt Lies, ein Pflegetagebuch zu führen. Besonders sollte die Familie dabei auf Routinetätigkeiten und Kleinigkeiten wie das Reichen eines Wasserglases achten. „Da für jede Pflegestufe eine genau festgelegte Gesamtminutenzahl für die Hilfestellung erforderlich ist, können solch scheinbare Nebensächlichkeiten den Ausschlag zur Bewilligung von Leistungen geben“, so der Pflegeexperte. In der Begründung des Widerspruchs muss die Familie schließlich die fehlenden Tätigkeiten ergänzen und zeitliche Angaben verbessern. Ist die Reklamation bei der Pflegekasse angekommen, schickt sie erneut einen Gutachter. „Bei diesem Besuch sollten unbedingt Angehörige anwesend sein. Außerdem ist es wichtig, den Pflegebedürftigen und seinen Haushalt im normalen Alltagszustand zu präsentieren und keinesfalls besonders zurecht zu machen“, rät Lies. Bleibt es auch bei diesem zweiten Besuch bei einer Ablehnung von Pflegeleistungen, können Angehörige Klage beim Sozialgericht einreichen. Gerichtskosten müssen sie nicht zahlen, bei einer Niederlage werden allerdings die Kosten für den eigenen Pflegeberater oder Rechtsanwalt fällig. Weitere Informationen zum Thema Pflege gibt es bei Delta Lloyd.

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