Private Krankenversicherung (PKV) PKV-Kunden beschweren sich über steigende Beiträge
Wenn sich Kunden privater Kranken- und Pflegeversicherer über ihren Anbieter ärgern, können sie sich seit rund zwei Jahrzehnten an die Ombudsstelle des Verbandes der Privaten Krankenversicherung wenden. Dessen Mitgliedsunternehmen verwalten hierzulande mehr als 8 Millionen Verträge in der Krankheitskostenvollversicherung und und etwa eine Million mehr in der privaten Pflegepflichtversicherung. Zusätzlich bestehen rund 26 Millionen Zusatzversicherungen, die ebenfalls in die Zuständigkeit des PKV-Ombudsmanns fallen.
Chef der Berliner Schlichtungsstelle ist seit 2014 der ehemalige Richter Heinz Lanfermann. Er war als FDP-Abgeordneter des Bundestages und des nordrhein-westfälischen Landtags mit Fragen des Gesundheitswesens befasst und von 1996 bis 1998 beamteter Staatssekretär im Bundesjustizministerium. Aufgabe seines Teams aus neun Volljuristen, sechs Sachbearbeitern und zwei Studenten: Bei Meinungsverschiedenheiten zwischen Kunden und Anbieter oder Vermittler sollen sie die Rechtslage unabhängig und kostenfrei überprüfen, um eine außergerichtliche Lösung zu finden.
Im vergangenen Jahr erreichten den Ombudsmann mit insgesamt 6.429 Schlichtungsanträgen rund 6 Prozent mehr als 2021. Beim Vergleich zum Vorjahr sei aber ein „ungewöhnlich hoher Eingang von Schlichtungsanträgen kurz vor Jahresende“ zu berücksichtigen, heißt es im aktuellen Jahresbericht des PKV-Ombudsmanns: „Eine Rechtsanwaltskanzlei hatte 1.300 gleichlautende Anträge im Zusammenhang mit Beitragsanpassungen eingereicht. Ohne Berücksichtigung dieses Sondereffekts gingen 5.129 Schlichtungsanträge ein.“
Streitthema PKV-Beitragserhöhung
„Es ist festzustellen, dass die Versicherten der Privaten Krankenversicherung nach wie vor ein großes Interesse an der Klärung der Beitragsgestaltung und der Hintergründe von Beitragserhöhungen haben“, berichtet Lanfermann. „Hier dürfte auch die grundsätzliche finanzielle Situation in Deutschland eine Rolle spielen, die insgesamt den Blick auf regelmäßige Kostenpositionen, wie beispielsweise die monatlichen Beitragszahlungen, richtet.“ Das gilt insbesondere für die Vollversicherung, auf die 80,5 Prozent aller Eingaben entfallen.
Bei dem wichtigsten Produkt der PKV-Branche war das Thema Beitragsanpassungen/ Beitragshöhe der häufigste Grund für Beschwerden. „Hierfür spielen die ab 2020 ergangenen Urteile des Bundesgerichtshofs eine maßgebliche Rolle, die unverändert einen hohen Klärungsbedarf der Versicherten rund um die Frage der Rechtmäßigkeit von Beitragsanpassungen nach sich ziehen“, erklärt Lanfermann. In dem Urteil ging es um zwei Klagen gegen den Kölner Versicherer Axa (Aktenzeichen: IV ZR 294/19 und IV ZR 314/19). Es folgten weitere Gerichtsurteile zu PKV-Beitragserhöhungen.
Die Bundesrichter hatten klargestellt, dass private Krankenversicherer ihre Beitragserhöhungen jeweils „ordnungsgemäß begründen“ müssen. Sie müssen demnach darlegen, welche der beiden Berechnungsgrundlagen sich gegenüber dem Vorjahr verändert hat: die Versicherungsleistungen oder die Sterbewahrscheinlichkeit. Anderenfalls können die Erhöhungen unwirksam sein. Der Ombudsmann überprüft die Beitragsanpassungen dahingehend, ob die Versicherer alle formalen Voraussetzungen einhalten. Es sei ihm dagegen nicht möglich, die Kalkulationen im Detail überprüfen zu lassen.
Hohe Zufriedenheit der Versicherten
„Mit Blick auf die aktuellen Entwicklungen ist davon auszugehen, dass sich die Versicherten auch im kommenden Berichtsjahr wieder mit Fragen rund um die Thematik der Beitragssteigerungen an den Ombudsmann wenden werden“, erwartet Lanfermann. Bislang sei nur „in einzelnen Fällen eine Klärung im Rahmen des Schlichtungsverfahrens“ geglückt. Insgesamt konnten im vorigen Jahr 4.289 Schlichtungsverfahren abgeschlossen werden. Hierzu zählen auch viele Verfahren, die bereits in den Vorjahren eingeleitet wurden.
In 918 Fällen und damit in rund jedem fünften Verfahren gab es eine Lösung, auf die sich beide Steitparteien einigen konnten. In 3.084 Verfahren war eine solche Schlichtung hingegen nicht möglich. Hierzu zählen auch Fälle, in denen laut dem Ombudsmann „offensichtlich kein Anspruch der Versicherten bestand oder die Versicherer nicht zu einem Entgegenkommen bereit waren. In einzelnen Fällen lehnten auch Versicherte den Schlichtungsvorschlag des Ombudsmanns ab, so dass die Streitigkeit nicht gütlich beigelegt werden konnte.“
Mit Blick auf die mehr als 40 Millionen Verträge in der Krankheitskostenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung liege die Zahl der Schlichtungsverfahren bei unter 0,02 Prozent, betont der zuständige Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. „Dies spricht für eine weiterhin hohe Zufriedenheit der Versicherten und insbesondere auch für ein lösungsorientiertes Beschwerdemanagement der Versicherer.“ Die durchschnittliche Bearbeitungszeit betrug 2022 rund 46 Tage und lag damit deutlich unter der gesetzlich vorgesehenen Frist von 90 Tagen.
Wichtigster Beschwerdegrund war im vorherigen Berichtsjahr noch der Streit um Gebühren – also Fragen zur korrekten Abrechnung ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen sowie die Anfragen hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit einzelner Behandlungsmaßnahmen. Darunter fallen alle Anträge, die sich auf die Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungen und Krankenhausaufenthalten beziehen. Gleichbleibend hoch waren die Anträge im Hinblick auf die Kostenerstattung von Arzneimitteln sowie Heil- und Hilfsmitteln.
