Rechtsanwalt Björn Thorben Jöhnke Nur dann darf der BU-Versicherer die Leistung einstellen
Mit Urteil vom 07.04.2017 machte das Oberlandesgericht (OLG) Saarbrücken (Az. 5 U 32/14) deutlich, dass Versicherungen in Nachprüfungsverfahren bei Berufsunfähigkeit formale und materielle Voraussetzungen einzuhalten haben. Hierbei geht das OLG explizit auch auf Abwägungen hinsichtlich der Grenzen der Zumutbarkeit für Versicherte ein sowie auf die entsprechende Beweislastverteilung.
Der Fall
Ein in einem Krankenhaus vollschichtig beschäftigte Röntgenassistentin schloss eine Berufsunfähigkeitszusatzversicherung ab, die im Falle einer Berufsunfähigkeit von mindestens 50 Prozent eine Rentenzahlung vorsah. Die Tätigkeit der Versicherungsnehmerin wurde abwechselnd stehend, gehend und sitzend ausgeübt.
Nach Vertragsschluss begehrte die Versicherungsnehmerin vom Versicherer Berufsunfähigkeitsleistungen aufgrund einer Fußverletzung. Der Versicherer holte ein orthopädisches Gutachten ein und erkannte die Leistungspflicht an. Ein Jahr später teilte die Versicherungsnehmerin dem Versicherer mit, dass es nach einer durchgeführten Neurolyse zu einer Schmerzlinderung und Reduzierung der Schmerzmittel gekommen sei. Der Versicherer leitete daraufhin ein Nachprüfungsverfahren ein und erklärte die Leistungseinstellung, weil seiner Ansicht nach eine deutliche Verbesserung des Gesundheitszustandes eingetreten sei.
Nach der Leistungseinstellung übte die Versicherungsnehmerin ihre frühere Tätigkeit wieder halbschichtig aus. Auch bei dieser Halbtagstätigkeit erlitt sie jedoch Schmerzen, die sie nur mit Schmerzmitteln beherrschen konnte. Sie verlangte von dem Versicherer Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente für die vergangenen Zeiträume sowie Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers.
Beweislast des Versicherers
Hallo, Herr Kaiser!
Die Beweislast für einen Wegfall der Berufsunfähigkeit des Versicherten trägt im Nachprüfungsverfahren der Versicherer und nicht der Versicherte. Macht der Versicherer jedoch nach dem Nachprüfungsverfahren geltend, der Gesundheitszustand der Versicherungsnehmerin habe sich zwischenzeitlich derart gebessert, dass nicht mehr von einer Berufsunfähigkeit ausgegangen werden könne, so trifft ihn die Darlegungs- und Beweislast.
Gemäß den Bedingungen der vorliegenden Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (B-BUZ) war der Versicherer nur zur Leistungseinstellung berechtigt, wenn die Berufsunfähigkeit des Versicherten weggefallen ist oder sich ihr Grad auf weniger als 50 Prozent vermindert hat. Der Versicherer kann nur dann wieder von seinem Leistungsanerkenntnis abrücken, wenn er in einem Nachprüfungsverfahren dieses nachweisen kann.
Formale Voraussetzung einer Leistungseinstellung
Formale Voraussetzung einer Leistungseinstellung ist, dass der Versicherer dem Versicherten mitteilen muss, aufgrund welcher Umstände die bereits anerkannte Leistungspflicht wieder endet. Diese Mitteilung muss eine Begründung enthalten, aus der für den Versicherten die Leistungseinstellung nachvollziehbar wird. Die Mitteilung soll dem Versicherten die Informationen geben, mit denen er sich gegebenenfalls gegen die Leistungseinstellung zur Wehr setzen kann.
Das Mitteilungsschreiben des Versicherers genügte vorliegend diesen Anforderungen. Die gesundheitliche Besserung wird auf die zwischenzeitlich durchgeführte Neurolyse gestützt. Die Versicherungsnehmerin wusste demnach, von welchem Zustand der Versicherer bei seiner Anerkennungsentscheidung und bei seiner Einstellungsmitteilung ausging. Sie wusste, dass es in einem Prozess darauf ankommen wird, ob sich die Schmerzen beim Gehen und Stehen seit Leistungsanerkenntnis so verbessert hatten, dass ihr ihre Tätigkeit wieder zumutbar war.
