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Wann liegt Falschberatung bei Umdeckung der PKV vor?
In seinem Urteil vom 26. Juni 2024 (Az.: 20 U 202/23) befasste sich das Oberlandesgericht Hamm mit den Beratungspflichten eines Versicherungsmaklers und dem Vorwurf der Falschberatung bei Umdeckung einer PKV.
Der Fall
Im Jahr 2018 überprüfte der Versicherungsmakler das Versicherungsportfolio des Versicherungsnehmers und seiner Familie. Die Ehefrau und die drei gemeinsamen Kinder waren bei dem Versicherungsnehmer mitversichert. In dem Beratungsprotokoll gab der Versicherungsnehmer an, er wünsche sich künftig eine höhere Beitragsstabilität.
Basierend auf einer schriftlichen Analyse des Versicherungsportfolios empfiehl der Versicherungsmakler einen Wechsel der privaten Krankenversicherung (PKV). Aus der Analyse des Versicherungsmaklers ging hervor, dass die Leistungen der beiden Krankenversicherer so gut wie identisch waren. Der Beitrag des neuen Krankenversicherers wäre zunächst inklusive des Gesundheitsbonus etwas geringer und die Höhe der Selbstbeteiligung wurde unterschiedlich berechnet.
Der Versicherungsnehmer entschloss sich der Empfehlung des Versicherungsmaklers zu folgen und für sich selbst, seine Ehefrau und die Kinder die empfohlene Krankenversicherung abzuschließen. Der neue Versicherungsvertrag sollte ab dem 1. Januar 2019 beginnen. Der Antrag wurde von dem Versicherungsmakler aufgenommen. Dabei las der Versicherungsmakler die Gesundheitsfragen vor und beantwortete diese entsprechend den Antworten des Versicherungsnehmers und seiner Ehefrau.
Sinnverschiebende Zusätze bei Gesundheitsfragen
Der Versicherungsmakler las die Fragen zwar wörtlich oder zumindest sinngemäß vor, fügte jedoch mündlich sinnverschiebende Zusätze hinzu, sodass das Risiko einer Falschbeantwortung erhöht wurde. Dabei gab die Ehefrau des Versicherungsnehmers vorliegende Vorerkrankungen nicht an. Die Gesundheitsfragen hatte sie selbst nicht durchgelesen.
Zu einem späteren Zeitpunkt fiel dem Krankenversicherer bei der Prüfung von eingereichten Krankheitskostenrechnungen für ärztliche Behandlungen auf, dass bestimmte Vorerkrankungen nicht angegeben worden waren. Daraufhin verweigerte der Krankenversicherer die Erstattung der Behandlungskosten in weitem Umfang und trat im Jahr 2021 von dem Versicherungsverhältnis zu der Ehefrau des Versicherungsnehmers aufgrund einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurück.
Nach einem Vergleich der Beiträge der beiden Versicherer (jeweils ohne die Kinder) stellte sich zudem heraus, dass die Beiträge der neuen Krankenversicherung auch inklusive des Gesundheitsbonus höher waren als die Beiträge der vorherigen Krankenversicherung zum Zeitpunkt der Kündigung.
Das Urteil der Vorinstanz
Darauffolgend klagte der Versicherungsnehmer aufgrund einer Falschberatung bei Umdeckung einer PKV vor dem Landgericht Bielefeld. Konkret machte er Schadensersatzansprüche gegen den Versicherungsmakler geltend. Das Landgericht Bielefeld gab dem Versicherungsnehmer in seinem Urteil vom 31. August 2023 (Az.: 18 O 216/21) teilweise Recht.
Gegen das Urteil legten beide Parteien Berufung ein. Der Versicherungsmakler machte zunächst geltend, dass er den Versicherungsnehmer maßgeblich in Bezug auf die Beitragsstabilität beraten hätte. Außerdem habe der Versicherungsnehmer es unterlassen, sich selbst ausreichend zu informieren mittels der Versicherungsbedingungen und ergänzenden Nachfragen.
Das OLG-Urteil
Letztendlich änderte das Oberlandesgericht Hamm das Urteil des Landgericht Bielefeld zwar teilweise, bejahte aber gleichwohl eine Falschberatung bei Umdeckung der PKV.
Ein Versicherungsmakler hat die Pflicht, seinen Interessenten nach ihrem Bedarf den passenden Versicherungsschutz zu empfehlen. Als Vertrauter und Berater des Versicherungsnehmers reichen seine Pflichten dabei aufgrund seiner Sachwalterstellung sehr weit. Vor allem bei der Empfehlung, den Versicherer zu wechseln, einer sogenannten Umdeckung, bei der ein vorheriger Vertrag gekündigt wird, wird von dem Versicherungsmakler eine besondere Sorgfalt verlangt.
Ein wichtiger Aspekt einer Umdeckung sind die Altersrückstellungen. Diese sorgen dafür, dass die Krankenversicherung auch im höheren Alter noch bezahlbar sind und somit auch für Beitragsstabilität Aufgrund der Altersrückstellungen sollte der Versicherungsmakler zunächst prüfen, ob eventuell ein Tarifwechsel bei dem bisherigen Versicherer möglich ist. Dies tat der Versicherungsmakler nicht, sondern zog lediglich andere Versicherer zum Vergleich heran. Darüber hinaus hat der Versicherungsmakler auch den Versicherungsnehmer nicht über die Folgen des Verlustes der Altersrückstellungen aufgeklärt.
Empfiehlt der Versicherungsmakler eine Umdeckung, hat er eine Deckungslücke, also eine Verschlechterung des Versicherungsschutzes zu verhindern. Die Beratungs- und Dokumentationspflichten beziehen sich dabei nicht nur auf die Leistungen des Versicherers, sondern auch auf die gesundheitlichen Voraussetzungen des Versicherungsnehmers. Der Versicherungsmakler hat auf eine sorgfältige und gewissenhafte Beantwortung der Gesundheitsfragen hinzuwirken und über die Folgen einer Falschbeantwortung aufzuklären. Dadurch, dass er die Gesundheitsfragen durch sinnverschiebende mündliche Zusätze ergänzt hat, die sogar zu einer Falschbeantwortung führten, kam der Versicherungsmakler auch dieser Pflicht nicht nach.
Das meint der Experte
Das Urteil des Oberlandesgericht Hamm zeigt, dass eine Falschberatung bei Umdeckung einer PKV durchaus möglich ist. Bereits andere Gerichte haben ebenfalls eine Haftung des Versicherungsmaklers bei Umdeckung einer privaten Krankenversicherung angenommen. Dabei taucht auch immer wieder die Frage der Maklerpflichten im Zusammenhang mit der Beantwortung von Gesundheitsfragen auf. Bislang haben Instanzgerichte die Maklerpflichten diesbezüglich oftmals als eher gering eingestuft (siehe Hinweisbeschluss vom 28. Dezember 2018 (Az.: 11 U 94/18) vom OLG Braunschweig). Das OLG Dresden geht in seinem Urteil vom 21. Februar 2017 (Az.: 4 U 1512/16) offenbar von leicht höheren Beratungsanforderungen aus. Es dürfte daher durchaus spannend sein, wie sich dieser Themenkomplex rund um die Falschberatung bei Umdeckung einer PKV in der Rechtsprechung entwickeln wird.
Über den Autor
Jens Reichow ist Fachanwalt für Bank-, Kapitalmarkt-, Handels- und Gesellschaftsrecht und Mitgründer der Kanzlei Jöhnke & Reichow.
